附录1

Loewenstein 认知功能评定表(LOTCA)

测试对象姓名:                 评定者:                 测试日期:              

(在相应的数字上打圈)            编号:             

测试项分数备注

低               高

定向

1. 地点定向(OP) 1    2    3    4    5    6    7    8

2. 时间定向(OT) 1    2    3    4    5    6    7    8

视知觉

3. 物体识别(OI)  1       2       3       4  

4. 形状识别能力(SI)  1       2       3       4  

5. 图形重叠识别(OF)  1       2       3       4  

6. 物体一致性识别(OC)  1       2       3       4  

空间知觉

7. 身体方向(SP1)  1       2       3       4  

8. 与周围物体的空间关系(SP2)  1       2       3       4  

9. 图片中的空间关系(SP3)  1       2       3       4  

动作运用

10. 动作模仿( P1)  1       2       3       4  

11. 物品使用( P2)  1       2       3       4  

12. 象征性动作( P3)  1       2       3       4  

视运动组织时间

13. 复绘几何图形( GF)  1       2       3       4  

14. 复绘二维图形( TM)  1       2       3       4  

15. 插孔拼图( PC)  1       2       3       4  

16. 彩色方块拼图(CB)  1       2       3       4  

17. 无色方块拼图( PB)  1       2       3       4  

18. 碎图复原(RP)  1       2       3       4  

19. 画钟(DC)  1       2       3       4  

思维操作

20. 物品分类(CA) 1       2       3       4       5

21. Riska 无组织的图形分类(RU) 1       2       3       4       5

22. Riska 有组织的图形分类(RS) 1       2       3       4       5

23. 图片排序A( PS1)  1       2       3       4  

24. 图片排序B( PS2)  1       2       3       4  

25. 几何图形排序推理( GS)  1       2       3       4  

26. 逻辑问题(LQ)  1       2       3       4  

注意力及专注力 1       2       3       4  

评估所需时间:             评估过程完成:   一次完成         两次或以上完成

项目	评分
1．今年的年份？ 2．现在是什么季节？ 3．今天是几号？ 4．今天是星期几？ 5．现在是几月份？ 6．你现在在哪一省（市）？ 7．你现在在哪一县（区）？ 8．你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9．你现在在哪一层楼上？ 10．这里是什么地方？ 11．复述：皮球 12．复述：国旗 13．复述：树木 14．100-7是多少？ 15．辨认：铅笔 16．复述：四十四只石狮子 17．接卡片闭眼睛（1） 18．用右手拿纸 19．将纸对折 20．放在大腿上 21．说一句完整句子 22．93-7是多少？ 23．86-7是多少？ 24．79-7是多少？ 25．72-7是多少？ 26．回忆：皮球 27．回忆：国旗 28．回忆：树木 29．辨认：手表（2） 30．按样作图 图样：	1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0 1      0
总分：
结论：
评定者：